BIENVENIDA

   Se les agradece el haber ingresado al blog EPIDEMIOLOGÍA de CATHERINE – GLIMARYOLYNG ,donde se presenta información referente a Epidemiología, tal como epidemia, endemia, huésped y otros conceptos básicos; la historia de la epidemiología, etapas, clasificación, cadena epidemiológica. Se espera que la información sea de utilidad y agrado para el lector, y a su vez una alternativa didáctica para estudiar dicha temática.

Epidemiología

Epidemia

Romero (2007). La define como el aumento súbito de la frecuencia de una enfermedad que afecta a un gran número de personas en una región o lugar determinado. Es decir un aumento superior al esperado, cabe destacar que cuando la epidemia afecta varios  países o continentes, se habla entonces de  pandemia. 

viruela

Endemia

Pumarola  (1985).  La define como la presencia habitual o prevalencia de una enfermedad en un área o lugar determinado en número  no superior a la expectativa de la zona, es decir el conocimiento del número de casos presentes y anteriores. 

Brote

Según la Organización Panamericana de la salud (2011). Es el aumento brusco e inusual, en el número de casos relacionados epidemiológicamente, de aparición súbita y diseminación localizada en un espacio determinado.

Huésped

Según la Organización Panamericana de la salud (2011),  Es la persona o animal vivo  (incluye aves y artrópodos), que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de algún agente infeccioso. 

Infección

Romero (2017.) La define como la invasión y multiplicación de microorganismos en los tejidos del huésped susceptible que puede llegar a causar una enfermedad.

Infectividad

Según la Organización Panamericana de la salud (2011). Es la capacidad de una agente infeccioso (bacteria, virus, entre otros) para alojarse y multiplicarse dentro de un huésped.

Contaminación

El Diccionario de términos epidemiológicos Journal (1994). La define como la presencia de un agente infeccioso, o tóxico en la superficie del cuerpo, vestimenta, ropa de cama, juguetes, instrumentos quirúrgicos, apósitos u otros objetos inanimados o sustancias, que incluye el agua y los alimentos.

Patogenicidad

Romero (2017). La define como la capacidad de un agente biológico o microorganismo de producir alguna  enfermedad en un huésped susceptible.

Virulencia

Según el diccionario de Medicina Oceano Mosby (2009). La define como la habilidad de un microorganismo para causar una infección o producir una enfermedad.

Estudio epidemiológico

Según la Organización Panamericana de la salud (2016). Es el conjunto de actividades intelectuales y experimentales que se llevan a cabo de modo sistemático con el objeto de generar conocimientos sobre las causas que originan las enfermedades humanas. 

Evolución histórica de la Epidemiologia 

Según López, Garrido y Hernández (2014). La evolución de la epidemiologia ha estado íntimamente ligada a la evolución de la sociedad, pues desde la antigüedad  se remonta a los orígenes de la sociedad humana, desde que el hombre tuvo sus primeros contactos con las enfermedades y elaboró métodos de lucha rudimentarios contra ellas.

 Como ocurre en otras disciplinas, a lo largo del tiempo la epidemiologia ha ido evolucionado significativamente, primero se interesó por estudiar las epidemias, más tarde centra su foco de atención hacia los procesos infecciosos y después  hace énfasis en la importancia de los procesos crónicos, al pasar el tiempo estudia la medicina preventiva y la salud comunitaria. Abarcando de esta manera distintas áreas del conocimiento de enfermedades y salud, y actualmente, la epidemiología está orientada hacia la administración de los servicios con sus nuevas formas de gestión.

El énfasis inicial de la Epidemiología estuvo en el estudio de las enfermedades infecciosas consideradas "epidemias" tales como el cólera o la viruela, las cuales constituían un serio problema de salud de las poblaciones.  A medida que se obtuvo un mayor control sobre las epidemias y se ha aumentado la expectativa de vida de las poblaciones, el interés se desplazó de las enfermedades infecciosas a las enfermedades crónicas y se tiende a pasar de los estudios basados en la observación, con escaso tratamiento estadístico de los datos, a estudios, en su mayoría experimentales, con sofisticados modelos de análisis estadísticos.

De igual manera, ha vuelto el interés desde espacios relacionados con las políticas sanitarias y la administración de la Salud con la intención de brindar servicios más oportunos y efectivos. Pero más allá de estos intereses, la tendencia siempre fue y será descubrir las causas de Salud y de Enfermedad para profundizar en su comprensión, con la esperanza de contribuir a mejorar las condiciones sanitarias de la población.

HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGÍA

Etapas

Según López, Garrido y Hernández (2004). Consideran que la clasificación de las etapas de la epidemiologia corresponde a las siguientes:

Etapa clínico-individualista: Corresponde con la sociedad esclavista. Todo el esfuerzo se dedicó al estudio de los cuadros clínicos, los signos y síntomas que aparecían en cada enfermedad; a caracterizarlos, tratar de diferenciar unos de otros y definir a cuál enfermedad correspondía. Los médicos de la época pretendían identificar enfermos en forma individual.

Etapa de las grandes epidemias: Con la llegada del régimen feudal, el interés médico principal se centró en la afectación de grandes grupos humanos. Esto tuvo lugar debido a las pavorosas epidemias que aparecieron en Asia en la Edad Media y que se propagaban, fundamentalmente, siguiendo las rutas del comercio. En este período se describieron grandes epidemias de paludismo, peste bubónica, viruela, lepra, fiebre amarilla, tifus exantemático y otras más.

Etapa etiológico-unicista: Entre los años de la decadencia del feudalismo y el comienzo de la etapa etilógico-unicista, a finales del siglo XIX, hubo un gran lapso durante el cual sobresalieron grandes precursores de la epidemia moderna y de la microbiología que merecen los cuales merecen ser citados, entre ellos G. Fracastorius (1483-1553) con su esbozo de la teoría del contagio, sus trabajos en la epidemia de sífilis del siglo XVI y sus obras sobre las causas de las enfermedades; Paracelso (1493-1541) quien descubrió el mal venéreo, publicó un libro sobre la epidemia de peste; Juan Fernel (1497-1558) escribió un libro sobre las lúes venéreas, rechazó en sus causas las explicaciones sobrenaturales y astrológicas, y destacó rotundamente que solo se adquiere por el intercambio sexual y algún otro contacto y G. Cardano (1501-1576) desarrolló la teoría de las "semillas con vida" o "semillas esenciales del contagio", antecedente histórico de los microbios como agentes causales de las enfermedades infecciosas.

Contribuyeron también al desarrollo de la epidemiología, N. Smith (1762-1829) con sus trabajos sobre fiebre tifoidea; P. A. Lois (1789-1827) quien desarrolló el método numérico al introducir la utilización de las estadísticas en epidemiología; R. Virchow (1821-1902) como fundador de la higiene social, así como decenas de otros grandes investigadores y científicos. La revolución industrial y el naciente desarrollo del capitalismo, dieron un nuevo impulso al desenvolvimiento de las ciencias y entre ellas a la epidemiología.

Etapa ecológico-multicausal: Las ideas que a través de la historia han conducido al concepto actual de epidemiologia, comenzaron a surgir muy rápidamente contradicciones en la teoría etiológico-unicista. Se desarrollaban incontenibles otras ciencias que hacían aportes y cuestionaban teorías existentes.

Surgieron dudas como por ejemplo si se era capaz de reconocer como única causa de las enfermedades infecciosas la presencia en el enfermo del agente causal específico, se cuestionaba por qué habían individuos en los que se demostraba la presencia del agente causal pero estos no se enfermaban. Pero después se demostró que no solamente es necesario la presencia del agente causal para que se produzca una enfermedad, pues existen factores secundarios que son de suma importancia para que la transmisión se produzca.

La enfermedad concebida a la luz de los conocimientos más modernos, resulta de un proceso muy complejo e intrincado, que se produce entre el hombre y los elementos del ambiente, en el cual actúan unos como causa determinante y otros como condiciones.

Una vez aceptados estos principios para las enfermedades trasmisibles, se comenzó a buscar las causas, fuerzas e interacciones que en los diferentes sociosistemas intervienen en la producción no tan solo de las enfermedades infecciosas, sino también de las enfermedades no trasmisibles.  En la etapa actual del desarrollo, la epidemiología no debe ser considerada como patrimonio exclusivo de unos pocos, sino como herramienta corriente de trabajo de todos los profesionales de la medicina, útil para el enfoque correcto de cualquier problema de salud que afecte a la colectividad humana.

Clasificación

Según Pumarola  (1985). Los métodos empleados para su estudio, la epidemiologia se ha dividido tradicionalmente en:

 Epidemiologia descriptiva: Es la que se ocupa de la frecuencia y distribución de las enfermedades y sus factores determinantes en los grupos de población.

 Epidemiologia analítica: Es aquella que dirige al estudio e investigaci6n de los factores causales.

Epidemiologia experimental: Es aquella encargada de impone las condiciones en grupos seleccionados y controlados.

Epidemiologia teórica: Cuya función es la de establecer modelos matemáticos que simulan el curso natural de la enfermedad y la producción de epidemias.

Ortiz, Esandi y Bortman (2004). Consideran que la clasificación de la epidemiologia es de la siguiente manera:

Epidemiología Descriptiva

Su función es describir cómo se distribuye una enfermedad o evento en una población, en un lugar y en  período de tiempo determinado; cuál es su frecuencia y los factores que se encuentran asociados a ella. Esta rama de la epidemiología toma en consideración aspectos como por ejemplo qué población desarrolla la enfermedad con más frecuencia y como esta frecuencia varía a lo largo del tiempo, sin dejar a un lado las distintas características. También se centra en localización geográfica de le enfermedad y la formulación de hipótesis para llegar a entender cuáles son los factores asociados a ella.

Epidemiología analítica observacional

Rama de la epistemología que basa su quehacer en la observación de eventos sin mayor participación en cuanto a la forma, cantidad y oportunidad en que las personas se relacionan o exponen a estos factores.

Una vez formuladas las hipótesis es posible analizarlas para confirmarlas o rechazar las  diferentes técnicas estadísticas, las cuales permiten hacer inferencias acerca de una asociación o relación causal entre variables.  Los estudios analíticos observacionales analizan la relación existente entre la ocurrencia de una enfermedad y la exposición a determinados factores de protección o de riesgo en diferentes grupos.

   Epidemiología analítica experimental

Esta rama examina hipótesis de un modo muy riguroso. Es analítica porque también utiliza grupos de comparación pero, el investigador no sólo observa y analiza los datos, sino que interviene activamente en el control de la exposición, deja claras las condiciones del estudio, selecciona los grupos de tratamiento, especifica la naturaleza de las intervenciones, aclara el manejo de los pacientes durante el seguimiento, entre otras más. Es decir,  en cierto grado sigue rigurosamente el proceso de la investigación e introduce modificaciones necesarias para su realización.

Conceptos de epidemiología

Last (2000). La define como el estudio de la distribución  y los determinantes del estado de salud o enfermedad en poblaciones específicas, y su aplicación al control de problemas de salud.

Elkin (1961). La define como la ciencia de las leyes objetivas que subyacen en el origen, difusión y descenso de las enfermedades infecciosas en grupos de poblaciones humanas, y de la profilaxis y erradicación de estas enfermedades. Es decir ciencia que estudia las causas de la aparición, propagación, mantenimiento y descenso de los problemas de salud en poblaciones, con la finalidad de prevenirlos o controlarlos.

Según la Organización Panamericana de la salud (2011).  Es el estudio de la frecuencia y distribución de los eventos de salud y sus determinantes en las poblaciones humanas, así como la aplicación de este estudio en la prevención y control de problemas de salud.

Romero (2007). La define como el estudio sistemático de factores ambientales que determina la aparición, transmisión y contagio de una enfermedad en determinada población.

Elementos que la caracterizan como ciencia

Según López, Garrido y Hernández los elementos que caracterizan a la epidemiologia como ciencia son los que se explican a continuación:

-          Su interés de estudio radica en las causas por las que las  enfermedades se difunden en poblaciones.

-          Su estructura está basada en el conocimiento operacional de la probabilidad, la estadística y los métodos de investigación.

-          Emplea un método de razonamiento causal con base en el desarrollo y comprobación de hipótesis pertinentes a la ocurrencia y prevención de la morbilidad y mortalidad.

-          Es considerada una herramienta para la salud pública, puesto que ayuda a promover y proteger la salud de las personas, basado en el razonamiento y el sentido común práctico.

Políticas de salud comunitaria

Análisis de sistemas de salud en estudios epidemiológicos: Según La Organización panamericana de la salud (1996). Los sistemas de salud se encargan de  describir y analizar la organización general, los recursos y el desempeño de las funciones del sistema de salud, incluye la función rectora; financiera,  y la provisión de Servicios de Salud.

 El análisis epidemiológico se debe presentar en forma resumida un conjunto relevante de características descriptivas de la salud en una determinada población. La utilidad de este análisis en la elaboración del perfil de sistemas de salud y que va a depender de la  disponibilidad y calidad de los datos. Afortunadamente, en muchas jurisdicciones administrativas del sector de la salud de los países de las Américas, existe una práctica establecida de producción periódica de reportes sobre el estado de salud. Por ello, como parte del ejercicio de construcción del perfil, se recomienda recopilar y sistematizar la información de estudios existentes en el país sobre el estado de salud de la población y sus tendencias en los últimos años.

En la actualidad, la OPS/OMS centra sus actividades de apoyo a los países en la Estrategia de Cooperación Técnica Centrada en los Países (CFTC). La herramienta medular de CFTC es la Estrategia de Cooperación a los Países (CCS) elaborada por la OMS y adaptada a las especificidades de la Región de ALC por la OPS. Los CCS se han constituido en una herramienta valiosa para el diseño de la orientación estratégica a mediano plazo del CFTC mediante la caracterización, monitoreo y evaluación de los procesos de Desarrollo Nacional de Salud (NHD) a nivel de país.

Sistemas de información sanitaria

Según Regidor (1991). Es un mecanismo para la recogida, procesamiento, análisis y transmisión de la información, para dar funcionamiento a los servicios sanitarios y junto con ellos a los trabajos de investigación en el área de la docencia. Cuya creación responde  a la necesidad de establecer un sistema de vigilancia y evaluación del estado de salud de la población y de las actividades de promoción, prevención y de asistencia sanitaria.

Los sistemas de información permiten llevar a cabo la gestión de los servicios de salud y obtener subproductos, como por ejemplo la morbilidad atendida. Las funciones de todo SIS va desde estudiar los factores demográficos, socioeconómicos, organización sociopolítica, hasta compilar datos referentes al sistema sanitario, comportamientos sociales, calidad ambiental y el estado de salud de la población; es decir se tienen que tomar en cuenta indicadores de mortalidad específicos. También  considera  el interés de políticos y ciudadanos (en cuanto al aumento de presupuesto para la salud) y profesionales responsables interesados en servicios de salud. Todo esto con la finalidad de cubrir brotes de enfermedades, riesgos ambientales o prestación de la asistencia sanitaria.

Atención primaria de salud

OMS-Unicef de Alma-Ata (1978). La define como la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.

La OMS (2008). Considera la atención primaria es parte fundamental tanto del sistema nacional de salud, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa la primera etapa de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, para llevar lo más cerca  la atención de salud al sitio donde viven y trabajan las personas. Cabe destacar que la atención primaria puede contribuir en gran escala a mejorar la salud de las comunidades, pero no es suficiente para responder a los deseos de las personas de vivir en condiciones que garanticen la protección de su salud.

Centros de orientación familiar

Según la Universidad Pontificia Bolivariana (2014). El COF centro especializado en la atención integral, donde se orienta y acompaña a la familia y pareja, se trabaja a favor de la consolidación de proyectos de encuentro y convivencia. Gracias a procesos de terapia familiar y de pareja, orientación espiritual, jurídica, salud sexual y reproductiva, capacitación y educación a grupos, sustentados en la investigación y búsqueda de la verdad.

Tiene como objetivo abarcar áreas pedagógicas, psicológicas, promover acciones y proyectos en pro del crecimiento y del bienestar. También promueve los valores cristianos, organiza cursos, conferencias, encuentros, debates, congresos para una adecuada preparación y valoración del matrimonio, así como colaborar con otros organismos religiosos o civiles en las diversas áreas, algo realmente importante es que promueve grupos de apoyo para familias que afrontan algún tipo de enfermedad crónica o terminal, entre otras cosas.

Criterios de las medidas epidemiológicas

Según la Organización Panamericana de la salud (2011). Se dividen en:

Medidas de frecuencia: Se emplean para medir la frecuencia de enfermedades de una población y es una tarea fundamental. Para realizar esta medición se emplean tres conceptos muy importantes: probabilidad, riesgo y tasa.

Probabilidad: Es una medida de ocurrencia  de un hecho incierto, es decir el número de veces que se espera ocurra un evento a futuro.

Riesgo de la salud: Es una medida que refleja la probabilidad que se produzca un daño a la salud en un periodo de tiempo determinado.

Tasa: Es una medida de la rapidez de cambio de un estado a otro, (como por ejemplo de sano a enfermo) y por tanto también expresa un riesgo.

Las medidas que se emplean para medir la frecuencia son prevalencia e incidencia:

Prevalencia: Es la medida del número total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de una enfermedad en punto o un periodo de tiempo y en una población determinada, sin distinguir si son o no casos nuevos. Es necesario destacar que la prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad u otro evento en la población.

Incidencia: Es la medida del número de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una enfermedad originados en una población en riesgo de padecerla, durante un periodo de tiempo determinado. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento en la población y por ende, es un estimador de riesgo absoluto de padecerla. 

 Medidas de asociación: Se aplican con la intención de establecer una relación de causa y efecto entre una exposición y una enfermedad o evento en salud, sin embrago debe tomarse en cuenta que una asociación puede ser fortuita o puede ser producida por varios eventos y por lo tanto, la presencia de una asociación   estadística no necesariamente implica una relación casual.

Para explorar una posible asociación entre exposición y enfermedad se requiere emplear tres elementos: dos grupos comparables de la población, una medida de variable exposición para cada grupo y una medida  de la variable enfermedad en cada grupo. En general las variables epidemiológicas de exposición y enfermedad son continuas o discretas y sus medidas se resumirán en promedios o en proporciones.  Cabe señalar que las medidas de asociación se basan en las llamadas pruebas de significancia; cuyo propósito es determinar si la presencia de un factor de riesgo evaluado esta efectivamente relacionado con la frecuencia de la enfermedad. En este tipo de medidas se emplea la prueba de chi cuadrado, pues mediante esta es posible comparar dos proporciones

Medidas de impacto

Riesgos atribuibles: Es la magnitud absoluta de la incidencia de enfermedad que se atribuye a la exposición, pero no solo en los expuestos, sino en el conjunto d la población.

Fracciones atribuibles: Es una medida que cuantifica el exceso de riesgo de enfermar, que se atribuye a la exposición, no solamente en los expuestos, sino en el conjunto de la población. 

Estandarización de tasas: Las tasas se presentan para la población completa o para grandes categorías de la misma. A estas tasas se les denominan tasas crudas. Cabe destacar que las tasas también pueden ser presentadas en forma desagregada para varias categorías de población, definidas sobre la base de características relevantes a la comparación, tales como edad, sexo, etnia, ocupación o nivel de exposición a determinado factor de riesgo.  A estas tasas se les denomina tasas específicas.

Es necesario mencionar que para poder realizar comparación libre de las distorsiones que pueden provocar las diferencias en la composición de la población, se deben emplear tasas estandarizadas, que son tasas construidas estadísticamente para tomar en cuenta y promover el potencial efecto confusor de la variable edad u otra tercera variable, al comparar las tasas de mortalidad o incidencia de dos poblaciones diferentes. El procedimiento básico para el ajuste de tasas requiere contar con las tasas específicas por categoría de la variable a ajustar en ambas poblaciones a comparar.

Definición y propiedades de los factores de riesgo

Según la Organización Panamericana de la salud (2011).  Es la  característica detectable en un individuo o grupos, asociada a una probabilidad incrementada de experimentar un daño o efecto adverso a la salud.

Propiedades de los factores de riesgo

-          Pueden ser específicos para un daño en particular.

-          Pueden ser modificados.

-          Se usan para la identificación de grupos de riesgos.

-          Son indicadores de lo que ocurre dentro de un sistema biológico y social.

-          Se encuentran asociados a ciertos daños en la salud.

-          Pueden ser causas y al mismo tiempo indicadores.

Estudios de casos

Según Bisquerra (2009). Es un  método de investigación de gran relevancia para el desarrollo de las ciencias humanas y sociales que implica un proceso de indagación caracterizado por el examen sistemático y en profundidad de casos de un fenómeno, entendido  estos como entidades sociales o entidades educativas únicas. Es decir, se basa en el entendimiento y análisis de una respectiva  situación.

Estudios de cohortes

Gálvez, Delgado y Bueno (1992). Lo consideran como un procedimiento analítico no experimental, con un sentido hacia delante, en el que dos grupos de sujetos, uno con el factor de riesgo y otro sin él, se van a observar y estudiar a lo largo del tiempo. Su finalidad  principal es valorar y cuantificar la posible relación existente entre el factor y la enfermedad, gracias a la comparación entre los dos grupos.

Estudios de screening

Salleras, Dominguez y Flores (1994).  Lo definen como la aplicación de procedimientos de selección (cuestionario, examen físico, test) a poblaciones de individuos aparentemente sanos con el propósito de identificar, en la fase de latencia, a aquellos que pueden estar enfermos o que presentan un riesgo incrementado de padecer una determinada enfermedad, debido a que presentan un determinado factor de riesgo.

Profilaxis de las enfermedades infecciosas

Pumarola (1985). Considera que  la prevención de las enfermedades transmisibles consta de dos tipos de medidas generales: a) profilaxis general, constituida por las medidas que tienden a evitar la llegada de los agentes infecciosos a la población  y b) profilaxis específica, compuesta por las medidas de protección de la población susceptible.

a)      Profilaxis General:

a1) Lucha contra la fuente de infección

Hace alusión a los enfermos, portadores o animales reservorios.

Hombre enfermo. Las medidas se basan en:

1. Diagnostico precoz.

2. Declaración obligatoria de las enfermedades infecciosas, para hacer saber a las autoridades sanitarias nacionales de su aparición y frecuencia y que estos tomen las medidas adecuadas. (Cuando se trate de enfermedades cuarentenarias la declaración debe ser internacional).

3. Aislamiento del enfermo durante el periodo de contagio, en el domicilio del mismo o en hospitales de enfermedades infecciosas.

4. Desinfección concurrente o final de las secreciones, excretas, ropas y  de todos los objetos contaminados por el enfermo.

5. Aplicación de tratamiento específico y esterilizante con antimicrobianos hasta adquirir la curación clínica y bacteriológica.

Portadores. En algunas enfermedades tienen especial importancia y debe procederse rápidamente a su detección y tratamiento. Siendo muy peligrosos los manipuladores de alimentos.

Animales. En algunos casos puede llevarse a cabo la destrucción del reservorio animal, pero en otros casos, como en la brucelosis, se puede intentar su separación de la producción de leche (vaca), aislamiento y tratamiento adecuado.

a2) Lucha contra los mecanismos de transmisión

La transmisión de las enfermedades por contacto es un factor difícil de controlar, pero existen medidas preventivas de higiene individual, como por ejemplo el lavado frecuente de manos, usar pañuelos al toser o estornudar, mantener una buena higiene sexual y la desinfección de objetos que puedan estar contaminados.

La transmisión por vía aérea es aún más difícil de mediar por lo que es necesario  evitar en lo posible la aglomeración de personas susceptibles. En cuanto a transmisiones por vías hídricas y de alimentos, es necesaria la instalación de agua potable y tener las medidas de control sanitario adecuadas para los alimentos. Y la transmisión por algún artrópodo puede prevenirse mediante la eliminación de larvas con prácticas de desinsectación.

b) Profilaxis específica:

 b1) Protección de la población susceptible: Se lleva  acabo mediante la creación de un estado de inmunidad específica mediante el uso de vacunas, sueros o inmunoglobulinas o por la administración de antimicrobianos cuando existe peligro inminente de contraer la enfermedad.

Vigilancia epidemiológica

La Organización Panamericana de la salud (2011). La define como el escrutinio continúo de todos los aspectos de la ocurrencia y propagación de una enfermedad que son pertinentes a su control efectivo y que incluye el análisis, la interpretación de datos y retroalimentación de datos recolectados de forma sistemática. 

Indicadores de salud en la comunidad y estrategia social: Según el Ministerio de salud (2000). Los indicadores de salud estudian  la aparición y la distribución de las enfermedades humanas en el seno de determinados sectores de población basándose, sobre todo, en el uso de estadísticas. Por otro lado, estudian la manera en que diferentes factores determinan la distribución de las diferentes patologías y evalúan la magnitud del impacto que tienen éstas sobre la población. Se pueden describir procesos biológicos, demográficos, sociales o económicos. Sirven para establecer relaciones entre variables y valen para analizar la evolución de cualquier proceso.

La estrategia social en cuanto a los indicadores de salud de la comunidad y del país, es la llamada Atención Primaria de la Salud, que es una estrategia que concibe integralmente los procesos de salud - enfermedad - atención de las personas y del conjunto social, a través de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción y la rehabilitación de la salud. Cuyo propósito es mejorar el estado sanitario de la población, involucrándola a través de la participación social, cuyo objetivo es brindar una cobertura universal mediante actividades de promoción y prevención de la salud.

El ambiente

Según el diccionario de Medicina Oceano Mosby (2009). Lo define como el conjunto de factores físicos, psicológicos, sociales, entre otros, que influyen o afectan la vida y supervivencia de una persona. 

Físico: Tipo de ambiente en la cual se desarrollan los acontecimientos.

Social: Es el lugar propiamente tal; donde los individuos existen, viven o se mueven.

Biológico: Es el ámbito que comprende la flora y fauna y sus interrelaciones (incluye microflora y microfauna de suelos, cuerpos de agua y aire).

Cadena Epidemiológica

Romero (2007). La define como un elemento clave que permite entender como los fenómenos biológicos de la infección son continuos y de esta manera los microorganismos tienen la posibilidad de seguir infectando a muchos huéspedes, para lograr de esta forma una especie viva en la naturaleza. 

Eslabones que conforman la cadena epidemiológica según la Organización Panamericana de la salud (2011) son:

Primer eslabón

Agente causal: Es un factor que está presente en la ocurrencia de una enfermedad, por lo general un agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la producción de la enfermedad.

Biológicos: Son organismos vivos capaces de producir una infección o enfermedad. Como por ejemplo bacterias (S. aureus, Y. pestis, entre otras), protozoarios (P. falciparum, E. hystolitica, entre otras), Metazoarios (T. solium, N. americanus, entre otros), hongos (C. albicans, H. capsulatum, entre otros), Rickettsias (R. typhy, R prowazeki, entre otras), virus (Sarampión, VIH, Ebola, entre otros) y Priones (Encefalopatía espongiforme subaguda).

Físicos: Son factores del medio que influyen de diversas maneras en el proceso de la enfermedad, como lo son; la fuerza mecánica, el calor, la luz, las radiaciones y el ruido.

Químicos: Sustancias inanimadas que influyen en el proceso de enfermedad, tales como los pesticidas, aditivos de alimentos, y fármacos industriales.

Segundo eslabón

Según Pumarola (1985).  Está conformado de la siguiente manera:

 Reservorio Humano: Es necesario distinguir entre el hombre enfermo y el portador, pues el primero es capaz de eliminar gérmenes cuando se encuentran en tejidos que están en relación con el exterior, durante un periodo de tiempo variable y característico para cada enfermedad infecciosa. Es el periodo de transmisibilidad, que generalmente no coincide con la enfermedad y explica la poca eficacia de las medidas de aislamiento. Mientras que el hombre portador es toda persona infectada, que aun sin presentar manifestaciones clínicas, es capaz de eliminar y transmitir gérmenes patógenos, y constituye un peligro potencial para la comunidad.

Reservorio Animal: Los vertebrados pueden actuar como reservorios y fuentes de infección cuando padecen infecciones transmisibles al hombre o son portadores de gérmenes capaces de producirlas. Las enfermedades que pueden transmitir son numerosas, como por ejemplo la rabia (perro), tuberculosis (bóvidos), brucelosis (bóvidos, óvidos y cápridos), peste bubónica y leptospirosis (múridos), entre otros. También es importante mencionar a  los artrópodos, pues en ellos la infección puede mantenerse durante largo tiempo (hibernación) y, a veces, toda su vida.

Reservorio Suelo: La importancia del suelo como reservorio de agentes patógenos se encuentra limitada por los siguientes factores: a) cuando son capaces de presentar formas especiales de resistencia que conservan su viabilidad durante años, como los esporos de C. tetani y C. botulium. Clostridios, entre otros. b) cuando las condiciones ambientales son propicias a su desarrollo, así las leptospiras pueden conservar su vitalidad y aun multiplicarse durante cierto tiempo c) cuando una parte del ciclo evolutivo se cumple en el medio externo (Ancylostoma). Pero, además, hay que mencionar aquellos gérmenes patógenos potenciales de vida libre, como por ejemplo Pseudomonas, capaces de producir infecciones cuando existe una disminución de los mecanismos de defensa.

Tercer eslabón: Según Romero (2007). Las  puertas de salida son:

Puertas de salida

- Ano: Por ser la vía de excreción. Por la metería fecal se expelen muchos organismos, desde rotavirus, enterovirus, poliovirus, y todas las enterobacterias (Eschericha coli, Giardia lamblia, Candida albicans, entre otras).

- Vías respiratorias: Por las secreciones de estornudos y tos, donde particularmente van virus y bacterias.

-  Secreciones mucosas: Como lo son las secreciones vaginales o fluidos genitales, que pueden contener microorganismos y es de mucho riesgo, pues existen enfermedades transmitidas por actividad sexual.

- Sangre: En general de sus derivados, como las plaquetas, plasma, entre otros; cabe destacar que antes de realizarse una transfusión de sangre deben ser extraídos estos elementos, por si el individuo donador está infectado con alguna patología.

 Cuarto eslabón

Vías o modos de transmisión: Según la Organización Panamericana de la salud (2011). El modo de transmisión es la forma que el agente infeccioso se transmite del reservorio al huésped.

Directa: Es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta de entrada para que pueda llevarse a cabo la infección. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas, por aspersión en las conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o boca, al estornudar, escupir, hablar, cantar. También ocurre por contacto directo como tocar, besar y tener actividad sexual.

Indirecta: Tiene lugar a través de objetos o materiales previamente contaminados como juguetes, agua, alimentos, instrumentos quirúrgicos, pañuelos, suero y plasma. Cabe destacar que aun el agente puede no haberse multiplicado antes de ser transmitido.

Diferenciar:

Vehículo: Ortiz, Esandi y Bortman (2004). La definen como el medio por el cual el agente llega al huésped. Como por ejemplo el agua.

 Vector: La Organización Panamericana de la salud (2011). Lo define como un insecto o cualquier portador vivo que transporte un agente infeccioso desde un individuo o sus desechos, hasta un individuo susceptible, su comida o su ambiente inmediato.

  Transmisión mecánica: La Organización Panamericana de la salud (2011). Establece que esta transmisión es el resultado de un simple traslado mecánico del agente infeccioso por medio de un insecto terrestre o volador.

Transmisión por picadura: La Organización Panamericana de la salud (2011). Establece que en este tipo de transmisión el agente infeccioso es introducido al huésped gracias a una picadura. Y es un mecanismo propio se insectos que se alimentan específicamente de sangre. Como por ejemplo los mosquitos del genero Aedes que causan fiebre amarilla.

Transmisión biológica: La Organización Panamericana de la salud (2011). Establece que en este caso el agente debe propagarse, desarrollarse cíclicamente o ambos en el artrópodo vector antes que pueda transmitir la forma infectante al ser humano.

Transmisión a través del aire: La Organización Panamericana de la salud (2011). La define como la diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio.

Quinto eslabón

 Hospedero sano: La Organización Panamericana de la salud (2011). Lo define como un individuo o animal vivo, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o alojamiento de un agente infeccioso, con la finalidad de producir en dicho individuo una enfermedad infecciosa.

 Puerta de entrada: Según Romero (2007). Es el sitio por donde el organismo penetra a su huésped.

 Boca: Muchas bacterias se ingieren como en el caso de Entamoeba histolytica, en forma de quiste es ingerida por el huésped.

Vías respiratorias superiores: Son una puerta de entrada extraordinaria por el número de microorganismos infectantes que llegan al huésped por esta vía, ejemplos son el virus sincitial respiratorio, bacterias como estreptococos, estafilococos, entre otros.

Conjuntiva: Aunque no tan eficiente como las anteriores por la serie de elementos protectores como medidas de defensa de primera línea, existen algunos organismos capaces de atravesar la conjuntiva, ejemplo Trypanosoma cruzi, que al penetrarla puede ponerse en contacto con la sangre.

Oído: Es una puerta que se circunscribe casi siempre a una infección localizada en el oído medio, interno o externo.

Piel: Es una barrera extraordinaria, pero aun así hay parásitos que tienen la capacidad  de romper esa barrera, perforar la superficie haciendo una vía de entrada, ejemplo las larvas filariformes de Strongyloides stercoralis.

Ano: Mas bien la mucosa anal sirven de entrada para ciertos organismos, al igual que la mucosa vaginal, y la mucosa uretral, un ejemplo para estas últimas es la infección por Trichomonas vaginalis.

Heridas de la piel: Constituyen una puerta de entrada al romperse la integridad de la piel. La herida que no es bien cuidado puede ser sitio de infección para muchos microorganismos.

Sexto eslabón

 Susceptibilidad: Según el diccionario de Medicina Oceano Mosby (2009). Es la condición o el estado que hace más vulnerable de lo normal a un individuo de padecer una enfermedad o trastorno.

 Resistencia: La Organización Panamericana de la salud (2011). La define como el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o multiplicación de agentes infecciosos de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos.

Factores de resistencia

Específicos: Son aquellos elementos que son propios del organismo y cuya función es regular las respuestas del huésped ante la invasión de algún agente extraño, como por ejemplo el jugo gástrico, los leucocitos, entre otros.

 Inespecíficos: Están formados por los anticuerpos del organismo, que hacen su aparición cuando ocurre un estímulo proveniente de agentes invasores o de sus sustancias tóxicas.  Como por ejemplo los fagocitos.

La triada ecológica: La Organización Panamericana de la salud (2011). La  define como el modelo tradicional de la causalidad de las enfermedades transmisibles; en el cual la enfermedad será el resultado de la interacción entre el agente, el huésped susceptible y el ambiente.  

Reservorio humano: La Organización Panamericana de la salud (2011).  La define como el principal reservorio de enfermedades tales como las de transmisión sexual, la brucelosis, leptospirosis, lepra, tos ferina, peste, rabia y sarampión.

Caso clínico: Según Merino (2009). Es una forma de comunicación médica, mediante observaciones registradas cuidadosamente para producir conocimiento sobre un caso particular y cuya finalidad es dar respuesta a los fenómenos y pueden hacerse a partir del pasado, o contextualmente.

Subclínico: Según Merino (2009).  Es una forma de comunicación médica, que consiste en el estudio de una enfermedad o fenómeno que carece de manifestaciones clínicas aparentes.

Inaparente: Según Merino (2009).  Es una forma de comunicación médica que se basa en el estudio de enfermedades que se pueden demostrar solo por exámenes de laboratorio.

Portadores: La Organización Panamericana de la salud (2011). Los define como individuos (o animales) infectados, que albergan un agente infeccioso especifico de una enfermedad, sin presentar síntomas o signos clínicos de la misma y que constituyen una fuente potencial de infección para el ser humano.

Pumarola (1985). Los portadores son definidos de la siguiente manera:

Portadores Sanos: Personas sanas que eliminan gérmenes patógenos sin haber padecido la enfermedad infecciosa, debido a que la infección ha pasado inadvertida o bien a que el organismo presenta cierto grado de inmunidad.

Portadores en período de incubación: Personas que se encuentran en un  periodo de multiplicación de los gérmenes en el organismo, que pueden eliminarse cuando se encuentran en contacto con el exterior, como por ejemplo en la difteria, poliomielitis. Sarampión, y tos ferina.

Portadores Convalecientes: Se presentan durante la convalecencia de la enfermedad, pues el convaleciente puede continuar eliminando gérmenes durante un periodo de tiempo variable. Es necesario mencionar que cuando la eliminación dura de uno a dos meses son denominados portadores temporales, pero cuando la eliminación dura varios años son denominados portadores crónicos.

Enfermedades bajo un enfoque epidemiológico 

EQUINOCOCSIS -Enfermedad Hidatídica

Qué es la equinococosis y qué la causa?

 La equinococosis es una enfermedad generada por un parásito que puede afectar a animales y a humanos y la causan varias especies de céstodos diminutos llamados Echinococcus. Los parásitos se pueden encontrar a nivel mundial. Se registró la presencia de sólo dos especies en los Estados Unidos, sobre todo en los estados occidentales y más comúnmente en los áreas rurales de cría de ganado ovino.

¿Qué tipo de animales pueden contraer la equinococosis?

 Los céstodos Echinococcus tienen un ciclo de vida complejo que involucra tanto un huésped definitivo (especies necesarias para el ciclo biológico de los gusanos) como un huésped intermediario. Los carnívoros, como por ejemplo, zorros, coyotes, lobos, perros y gatos son huéspedes definitivos. Los huéspedes intermediarios incluyen un gran número de animales domésticos y salvajes, como por ejemplo, ovejas, ganado bovino, cerdos, caballos y renos.

   Agente Causal:

Echinococcus granulosus: Hidatidosis quística o unilocular.

Echinococcus multilocularis: Hidatidosis alveolar o multilocular

Echinococcus vogeli: Hidatidosis poliquistica

  Formas evolutivas: Huevo, larva y quiste.

Características morfológicas resaltantes: 

Mide entre 3 a 6 mm de longitud, posee en escólex con cuatro ventosas y un róstelo con dos hileras de ganchos; su cuerpo generalmente esta segmentado en 3 anillos (a veces 5) que se distinguen entre inmaduro, maduro y grávido. Los huevos miden 38µm por 28µm y contienen una oncósfera (embrión hexacanto).

  Epidemiologia:

      Echinococcus granulosus se encuentra distribuido en Asia, África, Australia y América del Sur. Sus huéspedes intermediarios son los ovinos y sus huéspedes definitivos los caninos.

      Echinococcus multilocularis predomina en los países nórdicos de Europa y Asia. Sus huéspedes intermediarios son los roedores domésticos y los huéspedes definitivos los caninos silvestres y algunos felinos.

      Echinococcus vogeli es propio del trópico americano. Sus huéspedes definitivos son los cánidos y los huéspedes intermediarios los roedores silvestres (Cuniculus paca).

Importancia Medico-Sanitaria: 

Enfermedad denominada también equinococosis quística o equinococosis unilocular. Es una zoonosis en la que el hombre se infecta de forma accidental.

    Ciclo evolutivo:

El hombre y los huéspedes intermediarios ingieren los huevos.

  F.E.I para el hospedador definitivo, F.E.I para el hospedador intermediario y F.E.I para el Hombre: forma larvaria (quiste hidatídico).

 Fuentes de infección:

agua, comida, manos contaminadas.

 Puerta de entrada: 

Mucosa oral.

 Hábitat: 

intestino y vísceras.

Mecanismos de transmisión:

ingestión de elementos contaminados o autoinfección.

 Manifestaciones Clínicas:

Dependen de la localización y del tamaño del quiste. Las localizaciones más frecuentes son: hígado, pulmón, riñón, mesenterio y peritoneo, también se puede ubicar en sistema nervioso, músculos, huesos, etc.

 Métodos de Diagnostico:

   Inmunológico: ELISA, HI, Prueba de Casoni.

Radiológico: Rx simples, Ecosonografía, RM.

 Parasitológico: Observación de los componentes del quiste en material eliminado espontáneamente u obtenido por cirugía, teñidas con hematoxilina-eosina y PAS.

Prevención: 

Aseo y cuidado de animales domésticos.

¿Cómo puede mi animal contraer la equinococosis? 

La infección intestinal tiene lugar cuando un animal ingiere (oral) quistes hidáticos que se encuentran en los tejidos de un huésped intermediario. Los huéspedes intermediarios contraen la infección luego de ingerir los huevos de Echinococcus que se encuentran en las heces de los huéspedes definitivos. Los huevos pueden sobrevivir durante varios meses en el ambiente (por ejemplo, pasturas, jardines) en especial en condiciones cálidas y húmedas.

 ¿Cómo puede la equinococosis afectar a mi animal?

 Los carnívoros infectados (por ejemplo, perros, gatos) con frecuencia no muestran ningún signo de la enfermedad. Los huéspedes intermediarios pueden evidenciar una gama de síntomas en función de la gravedad de la infección. Pueden no existir signos de infección o pistas no definitivas como por ejemplo náusea, vómitos, diarrea y pérdida de peso. Los parásitos también pueden generar fluido o masas en el abdomen, agrandamiento del hígado y de la zona abdominal y dificultad para respirar.

 ¿Puedo contraer la equinococosis?

 Sí. Los humanos se pueden infectar al ingerir accidentalmente (oral) los huevos de los céstodos. Esto puede tener lugar al comer alimentos (por ejemplo, frutas o vegetales sin lavar) contaminados por las heces de carnívoros infectados o tener contacto con perros o gatos infectados por los céstodos. En los humanos, los signos de la enfermedad pueden tardar meses o años en aparecer. La infección involucra el desarrollo de quistes (lesiones de características tumorales) generados por el crecimiento de los céstodos inmaduros (en estado larvario). El tamaño y ubicación de los quistes en el cuerpo pueden variar; más comúnmente involucran el hígado pero se pueden esparcir a otros órganos. Los signos de la enfermedad pueden incluir dolor abdominal o incomodidad, debilidad y pérdida de peso. La equinococosis la produce un céstodo parásito que se desarrolla dentro de quistes en el cuerpo de las especies infectadas. 

¿A quién debo contactar si sospecho el contagio con equinococosis? 

En animales – Contacte a su veterinario. En seres humanos – Contacte a su médico.

 ¿Cómo puedo proteger a mi animal de la equinococosis? 

A fin de evitar la infección en perros y gatos, no los alimente o deje que coman huéspedes intermediarios infectados, particularmente los órganos internos. El examen periódico y el tratamiento de perros que se encuentran expuestos regularmente al ganado (por ejemplo, perros ovejeros) pueden disminuir la posibilidad de equinococosis en estos animales domésticos. 

¿Cómo puedo protegerme de la equinococosis? 

Evite el contacto con caninos salvajes, como por ejemplo, zorros, coyote, a menos que use guantes. No tenga animales salvajes como mascotas; mantenga a los animales salvajes fuera de su hogar y de sus jardines. Lave todas las frutas o vegetales minuciosamente antes de comerlos, especialmente aquellos que se recolectan directamente de la planta o que se levantan del suelo. Siempre lávese las manos con jabón y agua tibia luego de tener contacto con sus mascotas.

Candidiasis

Según Bonifaz (2012) es una micosis causada por diversas especies de levaduras oportunistas del género Candida, en especial Candida albicans; presenta una variedad de cuadros clínicos; afecta en particular mucosas (boca, vagina, etc.), piel, uñas y de manera excepcional otros órganos como pulmones e intestino.

Es conocida también como candidosis, moniliasis, muguet, trush, algodoncillo. Ésta es producida por diversas especies del género Candida; en la actualidad clasificado con base en su secuencialización genética, dentro de la clase Ascomycetes y familia Saccharomycetes.

Morfología: según Murray y otros (2006) plantea que las todas las especies del género Candida se desarrollan como células levaduriformes ovaladas (3 a 5 m) que forman yemas o blastoconidias. Con excepción de C. glabrata, las especies de Candida producen también seudohifas e hifas verdaderas. Por otra parte, C. albicans genera tubos germinales y clamidoconidias terminales de pared gruesa.

  

Cultivo:las diversas especies de Candida crecen en la mayor parte de medios de cultivo habituales, como son: Sabouraud agar, gelosa sangre, infusión de cerebro, corazón y extracto de levadura.

Agente causal: las especies más frecuentes son las siguientes: C. albicans (40-85%), C. tropicalis, C. glabrata, C. dubliniensis, C. parapsilosis (sensu stricto), C. orthopsilosis, C. metapsilosis, C. krusei, C. famata, C. guilliermondii y C. lusitaniae.

Ecología: el hábitat de las diversas especies de Candida es el humano y algunos animales homeotérmicos. No se aísla del suelo ni de detritus vegetal; los raros aislamientos que se han hecho de estas fuentes se consideran por contaminación fecal. Diversas especies de Candida son componentes de la flora habitual del cuerpo; se presentan desde los primeros días del nacimiento y tienen una gran predilección por las mucosas.

Epidemiología: Se encuentran en el tracto gastrointestinal (40 a 50%) y tracto respiratorio superior, habitan boca, laringe y faringe; su número en estos sitios se puede incrementar por múltiples factores, por ejemplo, la simple falta de aseo bucal.debido a que Candida albicans y otras especies oportunistas son parte integral de la flora habitual, en general van a provocar enfermedades endógenas favorecidas por algún factor de predisposición del paciente; sin embargo, hay ocasiones en que la candidosis se adquiere en forma exógena, por ejemplo, por introducción de grandes inóculos de levaduras a través de catéteres y de jeringas no estériles, o bien por cateterismo; C. glabrata y C. parapsilosis (sensu stricto) pueden generar infecciones exógenas nosocomiales, en especial en niños hospitalizados. En pacientes masculinos, la balanitis por Candida muchas veces es consecuencia de las relaciones sexuales, de manera que este tipo de candidosis se considera exógena y adquirida por transmisión sexual.

Distribución geográfica:según Bonifaz (2012) la candidosis es una enfermedad cosmopolita y, sin duda alguna, es la micosis que más se presenta en todo el mundo.

Incidencia: la candidosis se presenta en todas las edades; es común en lactantes, lo cual se origina por infección de las mucosas durante el parto, sobre todo cuando la madre cursó con candidosis vulvovaginal en el último trimestre del embarazo; en los adultos se presenta entre la tercera y cuarta décadas de vida, aunque en ancianos también es frecuente; esto más bien está relacionado con procesos o enfermedades concomitantes. El padecimiento afecta a ambos sexos por igual; sólo los casos genitales son más frecuentes en la mujer por las condicione anatómicas propias de la vagina.

 

Patogenia: considerada como una clásica enfermedad producida por hongos patógenos oportunistas, la candidosis requiere forzosamente de factores predisponentes; la mayor parte de las veces se origina de manera endógena, casi siempre atribuible a dos procesos: el desequilibrio de la flora microbiana, que favorece el incremento de levaduras de Candida, lo cual se puede deber a cambios en el pH, acumulación de nutrientes como el glucógeno, o la disminución de la flora bacteriana por antibióticos; o bien debido a enfermedades o procesos que influyan en la respuesta inmune, sobre todo a nivel celular, por ejemplo defectos en el número o función de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y linfocitos T y B.

Los casos exógenos siempre se inician por el ingreso al organismo de grandes cantidades de levaduras (p. ej., vía cateterismo o drogadicción), en los que se inoculan los microorganismos de manera directa al torrente circulatorio

Diagnóstico de Laboratorio: se puede tomar la muestra de diferentes partes del cuerpo, estas son exudado, escamas, sangre, esputo, orina, líquido cefalorraquídeo (LCR), etcétera. El material obtenido se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos con un aclarante, de preferencia (KOH) de 10 a 20%. Se pueden realizar también tinciones como Gram, Wright, Giemsa, PAS e incluso Papanicolaou.

Manifestaciones clínicas:

- Candidosis oral: Llamada comúnmente algodoncillo, trush o muguet. La forma aguda es frecuente en niños recién nacidos por la falta de regulación de pH y se contrae por un fuerte inóculo adquirido a través del canal del parto, sobre todo cuando la madre ha presentado candidosis vaginal en el último trimestre del embarazo, que se calcula ocurre en 30% de los embarazos.

- Candidosis genital: la vaginitis candidósica es la infección más frecuente, recurrente y molesta que afecta el aparato genital de la mujer (en promedio 50% de las vaginitis); ocurre por lo común en la edad reproductiva, aunque es posible verla en niñas recién nacidas, lo cual es atribuible a los altos niveles hormonales heredados de la madre y a la colonización de las mucosas durante el parto.y la balanitis o balanopostitis candidósica. La mayor parte de los casos se presentan a consecuencia de relaciones sexuales con una pareja que cursa con vaginitis por Candida, o bien por una flora incrementada.

- Candidosis broncopulmonar: es una enfermedad crónica y frecuente en pacientes inmunodeprimidos (leucémicos, linfomatosos, etc.); se ha visto en niños con fibrosis quística. No afecta el estado general del paciente,y se caracteriza por la presencia de tos constante con expectoración mucoide o gelatinosa. La parasitación se presenta en todo el árbol bronquial y en ocasiones genera cuadros de alergia.

Tratamiento
Depende del tipo de candidosis y del factor predisponente al que esté ligado; por tanto, a veces la terapia es muy sencilla y sólo requiere tratamientos tópicos, mientras que en otras situaciones es necesario que sea por vía sistémica y por tiempo prolongado.

Fiebre hemorrágica boliviana  

La fiebre hemorrágica boliviana es una enfermedad viral, el agente etiológico es el virus Machupo, que tiene como reservorio a los ratones. Calomys callosus, estos contraen la enfermedad siendo recién nacidos y en la época de lactancia, se vuelven eliminadores del virus durante toda su vida por la orina y la saliva, en sangre hay una viremia permanente sin provocar mayores molestias a sus portadores. El periodo de incubación en el hombre es de 14 días. Las manifestaciones clínicas son caracterizadas por: fiebre alta, mialgias y hemorragias. Existe leuco y plaquetopenia, hemoconcentración y proteinuria. El tratamiento es sintomático, no existiendo un tratamiento específico aún. 
Es asi que la fiebre hemorrágica boliviana (FHB) es una enfermedad viral que emerge en nuestro país en la década de los cincuenta®; El agente etiológico, denominado virus Machupo, fue aislado en el año 1963'1 ', tiene como reservorio a los ratones peridomésticos Calomys callosus, que se encuentran en los llanos del departamento del Beni, Santa Cruz, hasta San Luis de Cáceres de la vecina República del Brasil. Sin embargo, pese a esta amplia distribución, se ha encontrado el virus solamente en los Calomys callosus del departamento del Beni, se ignoran las razones por las que no se generaliza la infección en los Calomys de otras regiones. La letalidad de la enfermedad, fue del 60%, se reduce al 30% con un adecuado tratamiento sintomático La disponibilidad de una vacuna para tener una perspectiva del control definitivo de esta endemia es necesaria, aún no se cuenta con la vacuna pero en las últimas dos décadas rebajo la incidencia a números menores de 5 casos por año. En el presente trabajo se describirá la clínica y la epidemiología de la FHB.

Etiología El agente etiológico de la FHB es el virus Machupo que pertenece a la familia Arenaviridae, al igual que otros virus causantes de fiebres hemorrágicas en diferentes países de América, como Junin, Guanarito y Sabia, y en África, el Lassa'3 '. Tiene como reservorio a los ratones peridomésticos Calomys callosus (Ver figura 2), en estos el virus desarrolla una infección crónica persistente, eliminándose el virus al ambiente a través de la sangre y las excretas. El microorganismo se mantiene en la naturaleza mediante la infección horizontal y vertical entre las poblaciones de roedores. Figura 2. Calomys Callosus SCientífica 2010 Vol. 8, No. 1 Ym Pa% - Bolivia Los arenavirus son virus de ARN esféricos u ovales, de 50 a 300 nm de diámetro con una envoltura lipoproteica a partir de la cual se proyectan espículas de 6 a 10 nm de longitud'2 ' 3 '; cuentan también con dos glicoproteínas como parte de las espículas de la envoltura viral, la GP1/G1 expuesta más externamente, y la GP2/G2 (Ver figura 3). Envoltura \ Nucleoproleínas Figura 3. Estructura virus Machupo La glicoproteína externa es la responsable de inducir la producción de anticuerpos neutralizantes y parece estar involucrada también en la adsorción viral al receptor celular. Los viriones son relativamente inestables y se pueden inactivar rápidamente por radiación (UV o gamma), calentamiento a 56 °C o exposición a pH fuera del rango 5-8,5. La envoltura lipoproteica los hace sensibles a la inactivación con solventes o detergentes'4 '. El genoma del virus machupo está constituido por dos moléculas de ARN de cadena simple, designadas L (large) y S (small). El segmento S codifica los principales componentes estructurales del virión: la nucleoproteína interna (N o NP) y una glicoproteína precursora (GPC) que por clivaje postraduccional da origen a las dos glicoproreínas de la envoltura. El segmento L codifica a la ARN polimerasa, dependiente de ARN y a una pequeña proteína con capacidad potencial pata unirse a los metales (Z) (4 ' 5 '. El hombre adquiere la infección por la interacción con el medio ambiente contaminado con las secreciones de roedores; la inhalación de aerosoles, contaminación directa de escoriaciones de la piel, y la mucosa oral o conjuntival, son los mecanismos de adquisición más frecuentes. La transmisión de persona a persona es excepcional, aunque sí se ha descrito por contacto sexual, lactancia y transfusiones de sangre proveniente de donantes en período de viremia '3 '. Fisiopatogenia En las infecciones por arenavirus, la ausencia de lesiones histológicas es característica; sin embargo, el paciente sufre importantes alteraciones orgánicas e incluso la muerte. De ello se desprende el concepto de que los arenavirus inducen una alteración de la función celular sin lesión manifiesta '3 '. Las alteraciones en la FHB son de tipo hematológicas y de la hemostasia, renales, cardiovasculares, inmunológicas y neurológicas. La coagulación se modifica debido a la plaquetopenia, por inhibición medular de etiología directamente viral. Existen múltiples estudios que demuestran la ausencia de anticuerpos antiplaquetarios. En relación con las alteraciones hemostáticas, se ha observado una prolongación del TPTK, niveles disminuidos de los factores VIII, IX y XI, valores aumentados de factores V, Von Willebrand y de fibrinógeno'2 ', y una disminución leve del factor III y del plasminógeno'6 '. Se considera que también existe un compromiso de las células endoteliales, lo que está demostrado porque el virus Machupo es capaz de replicarse en ellas in vitro, y por el hecho de que en la enfermedad humana hay niveles incrementados de factor VW. En general, la mayoría de las alteraciones se atribuyen a una acción viral directa y a la liberación de enzimas proteolíticas, linfoquinas y sustancias vasoactivas13 ' 6 '. Se presentan alteraciones tanto en la respuesta inmune humoral como en la mediada por las células que determinan una inmunodepresión marcada transitoria. La respuesta inmune humoral es tardía, los anticuerpos específicos aparecen en la segunda semana de enfermedad, al tiempo que los enfermos comienzan su recuperación. Se ha observado que, durante el periodo agudo de la enfermedad, los niveles de interferón alfa endógeno son muy elevados y disminuyen abruptamente luego de la transfusión de plasma inmune. Estos mismos estudios también han determinado que existe correlación entre los títulos del intetferón y la evolución fatal de los casos1- 2 '. Cuadro clínico La FHB puede dividir en tres períodos'3,5 ': 1. Período de incubación: dura entre 1 y 2 semanas, con un rango entre 3 y 21 días 2. Período agudo: se extiende entre 7 a 14 días según las formas clínicas 3. Período de convalecencia: su duración es variable, y puede oscilar entre 1 a 2 meses para la recuperación completa. Período agudo: Primera semana: En el período agudo es muy importante diferenciar la primera semana de la segunda. En la primera semana, el comienzo de los síntomas es insidioso e inespecífico, con decaimiento, cefalea e hipertermia moderada. Con el transcurso de los días se agregan mialgias, lumbalgias, artralgias, dolor retrocular, epigastralgia, mareos, náuseas y/o vómitos. Puede haber constipación o diarrea y, en caso de presentarse hemorragias, se limitan a epistaxis o gingivorragias muy discretas. La ausencia de tos productiva o congestión nasal es útil pata distinguir los síntomas iniciales de la FHB de las infecciones virales respiratorias. Durante este período, el examen físico revela un exantema eritematoso en el rostro (rubicundez facial), cuello y parte superior del tronco. En la piel de las regiones axilares o en la cara interna del tercio superior de los brazos, se encuentran petequias aisladas en forma de pequeños ramilletes. Se observa además, inyección conjuntival, edema periorbitatio y congestión difusa de las membranas nasal y bucal. En la zona peridentaria de las encías se observa una línea de mayor enrojecimiento que constituye el llamado ribete gingival14 '. Al finalizar la primera semana se observan algunos signos neurológicos como irritabilidad, somnolencia, lentitud en las respuestas, y es muy característica la presencia de un discreto temblor fino de manos y lengua*-2 ' 5 '. Se constata además, ataxia moderada, hiperestesia cutánea, hipotonía muscular e hiporreflexia tendinosa, sobre todo patelar y aquileana. Segunda semana: Durante la segunda semana de la enfermedad, del 70 al 80% de los pacientes inicia su mejoría. El 20 a 30% restante evoluciona a las formas clínicas graves de la enfermedad con manifestaciones hemorrágicas y/o neurológicas de gravedad, shock e infecciones bacterianas sobreagregadas. Las hemorragias graves aparecen como hematemesis, melena, hemoprisis, epistaxis, equimosis, hematomas, metrorragias, hematuria y también hemorragias intrapulmonares. En el tipo neurológico, las formas más graves indican el paso de una forma clínica común a una grave: alteraciones del ritmo del sueño, insomnio o hipersomnia y temblores musculares finos (predominantemente en manos y lengua), para agregar confusión mental y a posterior excitación psicomotriz, seguidos de estupor, convulsiones generalizadas y coma. Las formas graves, sean hemorrágicas, neurológicas o mixtas, son fatales en el 90% de los casos*2 ' 5 ' 6 '. La mayoría de los pacientes que se curan, mejoran en la tercera semana de evolución; la recuperación es lenta y puede tardar entre uno y dos meses. Diagnóstico diferencial En el diagnóstico diferencial de la FHB hay que considerar otras enfermedades infecciosas, como fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, hepatitis, leptospirosis e infección por hantavirus. Se debe descartar además encefalopatías o manifestaciones hemorrágicas secundarias a intoxicaciones o enfermedades hematológicas'6 '. Complicaciones La insuficiencia renal aguda es infrecuente, pero se puede producir en los casos terminales o luego de períodos prolongados de shock, y es secundaria a una necrosis tubular aguda. Las complicaciones por sobreinfecciones bacterianas, pueden aparecer durante la segunda semana de la enfermedad y usualmente no se acompañan de leucocitosis. Habitualmente se presentan infecciones urinarias, neumopatías, infecciones en la piel, septicemias y gangrena gaseosa. La gangrena gaseosa es secundaria a la aplicación de inyecciones intramus culares(- 3 ' 4 '. Síndrome neurológico tardío: Ya en las primeras descripciones de la FHB, en algunos pacientes se había observado una recaída, con un cuadro neurológico fuera del período agudo. Los síntomas y signos se instalan en forma paulatina; el 90% comienza con cefalea, náuseas, vómitos y mareos; al término de uno a tres días, el 70% agrega visión borrosa, dificultad en la marcha; el 40% tiene diplopía y nerviosismo con cambios de conducta. En el examen físico, el 100% de los pacientes presenta febrícula o fiebre. Al examen de motilidad ocular, además de paresia o parálisis del VI par, el 50% de los casos reveló nistagmus y ataxia de tipo cerebeloso. Los reflejos osteotendinosos son normales o disminuidos. En algunos casos, es posible hallar disartria, manifestaciones piramidales y extrapiramidales, paresias y parálisis. El tratamiento del SNT es sintomático y su evolución, generalmente benigna; de uno a tres meses el paciente se recupera prácticamente por completo; en pocos casos, se ha referido nerviosismo y mareos por períodos más prolongados. Diagnostico La sospecha clínica temprana resulta imprescindible para determinar el tratamiento adecuado; para ello, en la mayoría de los casos se deben tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos, síntomas y signos iniciales de la FHB, laboratorio clínico (leucopenía y plaquetopenia progresivas) El diagnóstico etiológico de la FHN se establece mediante el aislamiento de virus Machupo durante el período agudo de la enfermedad, por la detección del genoma viral mediante técnicas de RT-PCR y/o la demostración de una conversión serológica'5 '. Tratamiento No hay un tratamiento específico aún, el tratamiento es sintomático y de sostén. Se recomienda mantener al paciente en reposo, y realizar controles clínicos frecuentes y de su estado de hidraración. La medicación se debe administrar por vía oral o endovenosa; las vías intramuscular y subcutánea están contraindicadas por las diátesis hemorrágicas y para evitar el riesgo de infecciones sobreagregadas. Por esta misma razón, se recomienda evitar las canalizaciones y sondas vesicales o cualquier otro procedimiento invasivo, salvo que sea estrictamente necesario'2 ' 6 '. Se sugiere lo siguiente: Analgésicos y antitérmicos: paracetamol y derivados pirazolónicos. Antiácidos: gel de hidróxido de aluminio. Antieméticos: metoclopramida. Anddiarreicos: los que actúan por disminución de la motilidad intestinal, como loperamida. Conviene evitar el uso de los que contienen bismuto porque pueden enmascarar la detección de melenas. Junto con la administración de antidiarreicos, se debe recomendar una dieta constipante. Sedantes: difenhidramina. Anticonvulsivantes: diazepán, fenobarbital o difenil-hidantoína. Antibióticos y antimicóticos: se deben indicar de acuerdo al germen causal; no administrar antibióticos profilácticos; para las moniliasis orofaríngeas, que son bastante frecuentes, se utiliza nistatina con muy buen resultado. No es aconsejable el uso de corticosceroides'2 ' 3 ' 5 '. DISCUSIÓN Desde 1978 no ha incrementado la notificación de casos de fiebre hemorrágica boliviana en todo el territorio, por esta circunstancia se interrumpieron las investigaciones clínicas, tratamiento y diagnóstico. El virus Machupo no fue vencido, si en este momento no hay muchos casos humanos se debe a el conttol sistemático en toda el área del virus Machupo. El control de los roedores y de su contacto con los individuos es imprescindible para un control total, el hecho de contar con un caso confirmado para el año 2010 nos debe llamar la atención, y tomarlo en cuenta como aviso epidemiológico de esta enfermedad.  

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